Hoạt Động Hội

KẾT QUẢ KHÂU TẠO HÌNH GÂN GÓT ĐIỀU TRỊ ĐỨT GÂN GÓT DO CHẤN THƯƠNG 

Thứ Bảy, 4 Tháng Sáu 2011, 09:05

TÓM TẮT

 

Vấn đề: Đứt gân gót do chấn thương cần phải điều trị phẫu thuật tạo hình do gân mất đoạn hoặc rách nát.

 

Mục tiêu nghiên cứu: đánh gía kết quả khâu tạo hình tạo gân gót bằng phương pháp cải tiến.

Đối tượng- phương pháp: báo cáo loạt ca lâm sàng, độ tin cây: IV

 

 Có 5 bệnh nhân(4 nam 1 nữ) (6 lần mổ), tuổi trung bình ( 38-54),  4/5 bệnh nhân mập ( BMD từ 27,5 đến 30). Tất cả đều có đau gân gót trước đó (10 tháng- 2 năm) và đều đã có chích corticoid vào gân. 4/5 trường hợp đứt gân do chơi thể thao.

 

Thực hiện tạo hình gân gót bằng cách phối hợp nhiều phương pháp kéo dài gân gót hoặc gân cơ tam đầu để áp sát hai đầu gân (kiểu V-Y, trượt chữ U, trượt ½ gân), dùng các gân cơ khác để làm cầu nối (gân cơ mác ngắn, cơ gan chân). Bột đùi bàn chân 3 tuần, bột cẳng bàn chân 3 tuần, tập đi chống chân một phần sau 6 tuần.

 

 Kết quả: 4/5 (80%) trường hợp phục hồi ROM và sức cơ hoàn toàn sau 6 tháng. 2 trở lại thể thao sau 6 tháng và 1 năm. Không có trường hợp thất bại nào, một trường hợp đứt bán phần phải mổ lần 2..

 

Kết luận: khâu tạo hình gân gót bằng  phương pháp cải tiến cho kết quả 80% phục hồi sức cơ và tầm độ khớp hoàn toàn sau 6 tháng.

 

 

I.ĐẶT VẤN ĐỀ-MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

 

Gân gót có thể bị đứt do chấn thương gián tiếp, trực tiếp hoặc do vết thương.

Đứt gân gót do chấn thương thường xảy ra trên một gân gót đã suy yếu do viêm mãn tính, tuổi già và đặc biệt các trường hợp sau chích corticoid trực tiếp vào gân.

 

Điều trị các trường hợp này cần phải phẫu thuật, tuy nhiên phẫu thuật này thường khó khăn do gân bị rách nát hoặc mất một đoạn dài, không thể khâu nối theo cách thông thường. Hơn nữa các trường hợp này gân sẽ lâu lành hơn do gân bị thoái hóa hoặc kém tưới máu do viêm và corticoid, do đó cần một phương pháp điều trị  tích cực hơn.

 

Mục tiêu cuả chúng tôi nhằm đánh gía kết quả khâu tạo hình tạo gân gót bằng  phương pháp cải tiến với mục đích tạo độ vững chắc ngay từ đầu, làm cơ sở tập phục hồi về sau .

 

II.TỔNG QUAN

1. Sinh bệnh học đứt gân gót (2)  (5)  (8) 

 

Đứt gân nói chung và gân gót nói riêng thường xảy ra ở tuổi trung niên và người già. Theo một thống kê thì đứt gân gót đứng thứ 3 trong các đứt gân nói chung.

 

Đứt gân gót thường xảy ra ở vùng giảm tưới máu tương đối của gân được thấy trên chụp động mạch đồ là khoảng 2-6 cm trên chỗ bám tận của gân vào xương gót. Máu nuôi gân chủ yếu được cung cấp qua màng bao gân(mesotendon) mà dồi dào nhất là ở mặt trước. Theo tuổi tác, máu nuôi cung cấp qua màng này suy giảm, đồng thời có sự thoái hóa của các sợi collagen liên kết chéo( collagen cross- link) làm cho gân trở nên xơ cứng và kém đàn hồi hơn, là yếu tố thuận lợi để đứt gân xảy ra. Một yếu tố quan trọng khác là các vi chấn thương (microtrauma) lặp đi lặp lại khiến gân không kịp sữa chữa các tổn thương và trở nên dễ bị đứt trước các chấn thương tiếp theo.

 

Một câu hỏi đặt ra là tại sao sức chịu đựng của gân gót của người này lại cao hơn người khác. Điều này phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm mức độ vận động của người đó (mà làm tăng chất lượng của các sợi collagen bắt chéo do đó tăng khả năng đàn hồi của gân), khả năng sống còn của các tế bào gân liên quan tới máu nuôi, yếu tố di truyền, các loại hóc môn bao gồm hóc môn tăng trưởng  mà là yếu tố quyết định tính chất của các mô sẹo trong quá trình sữa chữa gân.

 

Một giả thuyết khác được đưa ra là gân gót bị đứt do lực tác động lên gân đang co cơ  kiểu căng dãn (eccentric- tức co cơ  trong khi cơ bị kéo dài ra: thí dụ đứng hạ gót ở bậc thang) do gân cơ bị yếu không điều chỉnh được các lực tác động lên gân. Tác giả Bafred đã cho thấy rằng tác động một lực lên gân gót trong khi nghiêng trong (inversion) hoặc nghiêng ngoài(eversion) bàn chân có thể gây đứt gân gót trên chuột thực nghiệm đã gây mê. Tuy nhiên chưa có kết luận rõ ràng trên lâm sàng.

 

Tóm lại, nguyên nhân đứt gân gót dường như là sự kết hợp giữa  việc tồn tại điểm yếu tưới máu kém của gân cộng với những vi chấn thương lặp đi lặp lại gây viêm mãn tính khiến gân không đủ vững chắc để chịu đựng chấn thương. Cuối cùng một chấn thương do quá tải làm đứt gân đã bị yếu đó.

 

 Các bệnh lý khác như viêm đa khớp, lupus ban đỏ, suy thận mạn... cũng làm yếu gân cơ. Việc sử dụng corticoid toàn thân và tại chỗ cũng là yếu tố thuận lợi làm gân dễ đứt mặc dù sự liên quan trực tiếp giữa tuần suất đứt gân và tiêm corticoid vào gân chưa xác định được.

 

    2. Ảnh hưởng của thuốc trên gân gót (7)  (11) (6)  

 

Các steroid đồng hóa (Anabolic steroids)và fluoroquinolones đều có liên quan đến đứt gân gót. Hai thuốc này gây loạn sản các sợi collagen trong gân và từ đó làm yếu gân.

 

 Việc sử dụng corticoid toàn thân và tại chỗ được nhắc đến nhiều trong đứt gân gót. Một điều lý thú là nghiên cứu trên gân bánh chè cho thấy gân bình thường không bị tổn thương gì sau khi chích corticoid tại chỗ. Ngược lại, có nhiều bằng chứng cho thấy chích corticoid vào gân và quanh gân có liên quan trực tiếp với đứt gân gót.

 

 Các ảnh hưởng cuả chích corticoid tại chỗ nhiều lần hoặc uống corticoid kéo dài trên gân:

Làm che lấp các triệu chứng của bệnh, nên đa số bệnh nhân vẫn hoạt động cường độ cao khi gân bị đứt

Tác đông trực tiếp làm hoại tử sợi collagen. Sau khi chích corticoid trực tiếp vào mô gân, gân sẽ bị yếu đi trong vòng 14 ngày

 

Lâu lành các tổn thương, làm tạo các khối collagen bất thường trong tế bào gân

 

     3.  Cơ chế chấn thương(1)(5)

 

   Arner and Lindholm   mô tả 3 cơ chế chính:

 

 -  53% đứt gân xảy ra khi đang chịu trọng lực, bàn chân trước đạp mạnh để rới khởi mặt đất. Thường gặp trong các môn điền kinh, môn có nhảy bật. Với cơ chế này gân gót trái thương bị đứt ở những người thuân tay phải 

 

 -  17%gân gót đứt khi bàn chân đột ngột bị  duỗi (dorsiflexion), thí dụ sụp chân xuống lỗ hay té xuống bậc thang.

 

 -  10% bệnh nhân đứt gân gót là trong khi bàn chân đang gập ( plantarflexion) thì có một lực mạnh tác động đột ngột làm duỗi bàn chân (dorsiflexion), ví dụ té từ trên cao xuống. Đứt gân gót cũng có thể xảy ra do lực tác động trực tiếp vào gân khi gân đang căng hoặc do vết thương hở .

 

    4. Các phương pháp điều trị- phẫu thuật(5)  (4)  (8) 

 

Đứt gân gót nói chung phải đđiều trị phẫu thuật. Những trường hợp đứt gân gót bị bỏ quên cũng có thể  tự liền nhưng gân bị dài ra nên cơ tam đầu yếu đi.

 

Có nhiều phương pháp phẫu thuật. Kinh điển là nối gân  theo phương pháp Kessler bằng chỉ không tan. Cũng có thể khâu nối tận tận hai đầu gân theo kiểu Krackov (Hình ). Có tác giả dùng gân cơ mác ngắn tạo một vòng nối tăng cường (Teuffer, Turco và Spinella ), hoặc/và  trải rộng đoạn tận cùng của gân ra che phủ lên chỗ nối  đđể tránh dính gân vào da. Ngoài ra nếu khâu đđầu gân mác ngắn vào chính nó sau khi  vòng qua xương gót thì sẽ có tác dụng giữ vững đcộng hỗ trợ thêm sức mạnh của gân gót (Hình).

 

 

Khâu kiểu Krackov

 

Ma và Griffith còn báo cáo phương pháp khâu gân gót qua da, tránh phải mổ hở.  

 

Đối với những trường hợp đứt cũ gân gót, thường hai đđầu gân co rút, kèm theo tình trạng thoái hóa giảm tưới máu hai đđầu gân nên thường sau khi cắt lọc thì gân bị thiếu hụt một đọan lớn và khơng kéo sát lại đđược. White, Kraynick, Wapner vàTeuffer mô tả dùng gân cơ mác ngắn (và) gân cơ gan chân dài làm cầu nối giữa hai đđầu gân. Bosworth  và Lindholm  mô tả cách dùng dài gân của chính gân cơ tam đđầu quặt ngược xuống làm cầu nối (Hình )

 

Dùng gân cơ mác ngắn làm cầu nối

Kỹ thuật Strayer

 

Một nỗ lực khác đđể  kéo hai đđầu ân sát nhau đđược thực hiện bởi tác giả Abraham và Pankovich bằng cách kéo dài gân theo kiểu V-Y ở chỗ nối gân cơ tam đđầu (Hình). Tác giả đ báo cáo thành công trong bốn trường hợp. Phương pháp này thực chất là kéo dài cơ bụng chân, thường được dùng để điều trị chứng bàn chân ngựa (equinus) trong tật bại no v cho kết quả rất tốt (kỹ thuật Strayer). Rạch  gân cơ bụng chân (gastrocnemius) ngay mức nối gân –cơ, rồi duỗi bàn chân về phía mu chân để kéo dài cơ, phần trên sau đó được khâu vào cơ dép bên dưới. 

 

Wapner và cộng sự dùng phương pháp chuyển gân cơ gấp ngón cái dài để tái tạo đứt gân gót cũ và báo cáo thành công trong 7 trường hợp.

           

Tóm lại có hai phương pháp chính, hoặc là dùng các gân cơ khácđể làm cầu nối (Teuffer, Turco và Spinella ,White, Kraynick, Wapner, Bosworth  và Lindholm ) hoặc là kéo dài đáp sát hai đầu gân (Abraham và Pankovich ).

 

       5. Tập phục hồi sau mổ:(4)  (5)   (10)

 

Để đảm bảo chỗ khâu nối, cần bó bột từ 6-8 tuần. Người ta thấy bột  đùi bàn chân gối gập 15-30 độ và bàn chân gấp mặt lòng 30 độ là đủ để chùng gân gót. Vào tuần thứ 6-8, đi chịu lực tăng dần cho tới hoàn toàn trong vài tuần. Tập thăng bằng,  tầm độ gập duỗi,  mạnh cơ sớm ngay khi bỏ bột.

 

            6. Kết quả(3) (4) (9) 

 

Riaz J.K. Khan % al (2005 ghi nhận kết quả 800 b/n của 12 công trình:

 

 

 

Tác giả Eiji Uchiyama (2007), qua 100 trường hợp khâu gân gót trực tiếp bằng phương pháp Tsuge phối hợp các mũi khâu Bunnell,  cho tập sớm, kết quả như sau:

 

   - ROM đạt gần hoàn toàn sau 10 tuần

   - Sức cơ 5/5 trung bình sau 15.4 tuần

   - Chạy bộ được sau 12.3 tuần

   - Trở lại thể thao cường độ cao sau 5 tháng

   - Hai trường hợp (2%) đứt lại

 

 Tuy nhiên, tác giả trên không nói rõ thời gian từ  lúc đứt gân tới lúc mổ là bao lâu , tình trạng gân gót trước đó ra sao (có viêm gân gót hay không?..)

 

III. ĐỐI TƯỢNG

1.      Số liệu bệnh nhân:

 

 Có năm bệnh nhân trong báo cáo của chúng tôi

Tuổi trung bình ( 38-54), gồm 4 nữ và 1 nam (Bảng1). 4/5 bệnh nhân có trọng lượng trên 75kg, thể trạng mập,  BMD từ 27,5 đến 30 (bình thường 20- 25).

 

Thời gian đau gân gót trung bình    (10 tháng- 2 năm). 4 trường hợp nam do chơi thể thao, 1 nữ do đi lại làm việc nhà. Tất cả đều đã có chích corticoid vào gân gót, số lần chích 1 đến 3 lần, có 2 trường hợp chích vào hai gót

Thời gian từ lúc chích vào gân đến khi đứt gân trung bình  ( 10 tháng đến 5 năm ).

 

Bảng 1: Số liệu bệnh nhân

 

 

Bệnh nhân

Đau gót

Số lần chích

Thời gian chích-đứt

Cơ chế chấn thương

Thời gian đứt- mổ

Ghi chú

1.Đinh thi H. nữ,54 t

 11 th, Trái

03

10 tháng

Đi bộ

3 tháng

 1/2006

47 kg

Chỉ số  BMI:20

2.Bành văn H. nam, 40 t

12 th Phải

01

Hai gót

3 th

Đá banh (chạy nhanh)

2 tuần (lần 1)

5 tháng (lần 2)

 

Mổ 3 lần

80 kg BMI:30

3. Vũ quoc Hưng, nam 47t

 2 năm T

02

hai got

5 năm

Chạy nhanh (quần vợt)

2 tháng

2/2009

81 kg, BMI:29,75

4.Phạm Đăng Tr, nam 49t

13 th  T

01

   

Tennis

2 th

2008

65 kg, BMI:27,5

5.Nguyễn văn V, nam, 38 t

10  th P

01

5 th

Đá banh

2 tháng

2007

76 kg, BMI:29,5

 

2. Chẩn đoán:

 

Tất cả các bệnh nhân dều có dấu hiệu đứt gân rõ : đi lại khó, không đứng nhón gót bằng chân đau được. Dấu hiệu Brunet và test Thomson dương tính trong cả 5 trường hợp. (Hình )

 

Dấu hiu Brunet (+) chân T . Nguồn: TCDũng

Test Thomson dương tính (T). Nguồn: TCDũng

 

3/5 trường hợp có chụp MRI trước mổ, hình ảnh đứt gân gót mất tín hiệu liên tục.

 

IV.  PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

 

Tổng cộng 6 lần mổ/ 5 gân gót. 4/5 trường hợp mổ 1 lần. Một trường hợp phẫu thuật 3 lần: lần đầu tiên chỉ khâu  nối trực tiếp theo cách thông thường và thất bại sau 4 tháng (đứt lại do đi lại chịu lực), lần thứ  hai khâu tái tạo, kết quả khá nhưng sau 5 tháng  gân không liền khoảng 1/3 thiết diện (tình trạng gân xấu đi sau một đợt siêu âm trị liệu chống dính sẹo hai tháng sau mổ), mổ lần 3 để lấp đầy chỗ trống của gân.

 

 Tổn thương giải phẫu:

 

Tất cả các trường hợp đều có hiện tượng  thoái hóa xơ chai,  giảm máu nuôi  hai đầu gân một khoảng 1-2 cm, gân  teo nhỏ hoặc to hơn, mất độ căng bóng và cấu trúc sợi bình thường. Hai đầu gân hoặc co rút lên cao trường hợp đứt hoàn toàn, hoặc rách tưa, chỉ còn dính nhau bằng một vài bó gân (hình ảnh chùm đuôi ngựa). Khoảng trống gân sau khi cắt lọc đều trên 5cm (đo khi để bàn chân ở vị trí trung tính). Màng gân đều thoái hóa dày lên, mất độ đàn hồi và không thấy rõ mạch máu nuôi. Vị trí đứt ngay trên chỗ bám gân khoảng1cm đến 2cm. Hình

Nguồn: TCDũng

 

Tổn thương giải phẫu

Thoái hóa hai đầu gân

Thoái hóa  màng gân

Mức độ mất gân sau cắt lọc

Vị trí đứt/ bám tận

Ghi chú

Đinh thị H.

+

+

6 cm

1 cm

 

Bành Văn H.

+

+

6.5 cm

1 cm

ở lần mổ thứ 2

Trần quốc H.

+

+

7 cm

2 cm

 

Nguyễn văn Tr.

+

+

8 cm

1.5 cm

 

Nguyễn Văn N.

+

+

5 cm

1 cm

 

Tổng cộng

5

5

> 5 cm

1- 2 cm

 

Phương pháp phẫu thuật chung:

 

Bệnh nhân nằm sấp, garô hơi. Rạch da phía sau ngoài  hình chữ  S bắt đầu ngay sau điểm bám gân gót vào xương đi lên trên khoảng 10 cm, rạch màng bao gân  để bộc lộ hoàn toàn gân gót. Tiến hành cắt lọc hai đầu gân xơ chai thiếu máu nuôi cho tới chỗ mô gân gần bình thường.

Đánh giá khoảng hở sau cắt lọc ở hai tư thế: vị trí bàn chân trung tính để tính khoảng trống mất gân  và vị trí bàn chân gập lòng tối đa để ước lượng khả năng khâu nối gân.

 

Kéo dài đường mổ lên trên đến giữa bắp chân để bộc lộ chỗ nối gân- cơ cơ tam đầu cẳng chân.  Lưu ý bảo tồn bó mạch Sural và cơ mác ba. Cắt hình chữ  V  ngay biên giới gân- cơ, kéo trượt gân gót xuống dưới( kỹ thuật Strayer- Hình ).

 

Kỹ thuật Strayer. Nguồn TCDũng

 

Khâu hai đầu gân  bằng hai mũi Kessler với chỉ prolen 1.0 , mỗi mũi ½  bề rộng gân. Khâu tăng cường hai bên gân theo kiểu Krackov bằng chỉ Vicryl 1.0. Rạch da 0,5 cm trên nền xương bàn V, bộc lộ  và cắt nơi bám tận gân cơ mác ngắn (Hình 8).. Luồn gân cơ mác ngắn qua vách gian cơ ngoài qua đường mổ sau gót đã bộc lộ để tăng cường cho gân gót. Đục một lỗ ngang qua xương gót, luồn gân cơ mác ngắn qua lỗ này từ ngoài vào trong rồi quặt ngược lại. Khâu đính phần tới và phần quặt ngược của  gân cơ mác vào gân gót.(Hình 9)

 

Kiểm tra chỗ khâu nối, duỗi  bàn chân tối đa để đánh giá độ vững, độ căng của các mối nối và đồng thời để ước lượng góc độ bàn chân chi bó bột (Hình 10).  Khâu màng gân hoặc các mô xơ để che gân và các chỉ khâu, khâu kỹ lớp dưới da, đóng da bằng nilon 3.0.

Nẹp  bột đùi bàn chân mặt trước, gối gập 30o bàn chân gập mặt lòng tối đa.

 

Luồn gân cơ mác ngắn.Nguồn TCDũng

Ngoài ra, các kỹ thuật thay thế  khác bao gồm : Trượt gân gót  kiểu chữ U, trượt 1/2 gân gót, tăng cường bằng gân mác ba

Tóm tắt các kỹ thuật:

 

 

Kỹ thuật

Số lượng

Ghi chú

(1). Đánh trượt gân tam đầu kiểu V-Y

3

 

(2). Trượt gân gót  kiểu chữ U

2

Trường hợp mất gân quá lớn 8 cm & trường hợp mổ lại lần 3

(3). Trượt 1/2   gân gót

1

 

(4). Tăng cường băng gân mác ngắn

4

 

(5). Tăng cường bằng gân mác ba

1

Trường hợp gân mác ba đủ lớn

(6). Khâu gân kiểu Kessler

6

 

(7). Khâu gân mũi Krackov

4

 

 

Phối hợp kỹ thuật

 

Kỹ thuật phối hợp

Số lượng

4 kỹ thuật

4

3 kỹ thuật

1

2 kỹ thuật

1

Chăm sóc và tập VLTL  sau mổ:

 

 Trung bình vết mổ lành cắt chỉ xuất viện sau 10 ngày, Bó bột đùi bàn chân gối gập 15- 30o bàn chân gập 30 độ khi xuất viện. Tập đi 2 nạng không chống chân. Sau 3 tuần bỏ bột cũ, đổi sang bột cẳng bàn chân- bàn chân gấp 30o, giữ thêm 3 tuần, tập đi chống chân một phần. Sau đó bỏ bột , bắt đầu tập kéo dãn gân gót, gấp – duỗi chủ động và thụ động cổ chân,  tập thăng bằng, tập mạnh cơ tam đầu, day sẹo dính, mang nẹp vải cẳng- bàn chân khi đi lại thêm 3 tuần. Các t/h đều phục hồi với các bài tự tập tại nhà theo hướng dẫn, không cần máy móc hỗ trợ.

 

Thời gian theo dõi ngắn nhất: 3 tháng

 

Thời gian theo dõi dài nhất: 2 năm

 

Các hình ảnh tập VLTL

Tập mạnh cơ . Nguồn TCDũng

Tập ROM chủ động.Nguồn TCDũng

 

Tập mạnh cơ kiểu co cơ kéo căng (eccentric). Tập thăng bằng

Nep vai

 

V. KẾT QUẢ

 

Đánh giá vết mổ, tầm độ khớp cổ chân (ngồi xổm), thời điểm đi chịu lực , mức độ đau khi vận động, khả năng đứng nhón gót hai chân- một chân, khả năng trở lại chơi thể thao như trước, thất bại (đứt lại), biến chứng: nhiễm trùng, dò chỉ, đơ khớp cổ chân...

 

 

 -  4/6 lần mổ, vết thương lành tốt. Một trường hợp  dò chỉ khâu bên trong gân ra da, lành hoàn toàn sau bốn tháng. Một trường hợp hoại tử da, lộ gân phải khâu da lần hai (2 cm) và lành sau 2 tháng. Không có trường hợp nhiễm trùng nào. Không có trường hợp nào sẹo dính hay co rút.

 

 -  Một trường hợp đứt lại bán phần (1/3 giữa thiết diện gân, ngay vị trí khâu trước đó). Không có trường hợp nào đứt lại hoàn toàn

 

 -  Không có biến chứng nhiễm trùng nào

 

 -  Bốn trường hợp ROM phục hồi hoàn toàn, một trường hợp vẫn không duỗi được trung tính sau 1 năm (hình).

 

 -  Tất cả bệnh nhân phục hồi sức cơ hoàn toàn sau 6 tháng

 

 -  Bệnh nhân sau khi phục hồi đều đi lại không đau

Sẹo mổ. Nguồn  TCDũng

Gập lưng bàn chân hoàn toàn

9 tuần

3 tháng

6 tháng

1 năm

Bn kéo dài gân- cơ tam đầu V-Y

0

1

1

1 (mất duỗi)

Bn trượt gân gót

1

1

 

 

 

 Tất cả đều gập mặt lòng bàn chân hoàn toàn sau  3-4 tháng.

 

Đứng nhón gót

Nhón gót bằng hai chân

9 tuần

3 tháng

Bn kéo dài gân- cơ tam đầu V-Y

1

2

Bn trượt gân gót

1

1

 

 

Nhón gót bằng 1 chân

3 tháng

6 tháng

Bn kéo dài gân- cơ tam đầu V-Y

1

2

Bn trượt gân gót

1

1

 

Trở lại thể thao  trước đó:

 

Một trường hợp trở lại chơi quần vợt sau 6 tháng

Một đá banh được sau 1 năm

Một không chạy nhanh được sau 1 năm vì đau gân gót đối bên ( sau 2 năm chích vào gót)

Trường hợp còn lại đang theo dõi (sau mổ 3 tháng)

 

 

VI. BÀN LUẬN

 

Nguyên nhân đứt gân gót

 

 Các bệnh nhân đều tuổi trung niên, 4 bệnh nhân nam đều thể trạng mập (BMD >25), điều đó phù hợp với  yếu tố tuổi tác  làm gân kém tưới máu và cân nặng làm gân gót chịu tải hơn bình thường.

 

Tất cả các bệnh nhân đều có viêm gân gót trước đó (trong đó 4 ca do chơi thể thao), đều đã có chích corticoid vào gân, cả hai yếu tố này đều góp phần làm gân gót suy yếu thêm.

 

Có thể thấy các trường hợp trên phù hợp với y văn là  đứt gân xảy ra trên gân gót  của người lớn tuổi có máu nuôi kém và đã bị suy yếu viêm mãn tính, cộng với ảnh hưởng do tiêm corticoid tại chỗ. Mặc dù không chứng minh được sự thiểu dưỡng do corticoid gây ra, nhưng dựa vào cơ chế chấn thương  trên các bệnh nhân này, ta có thể thấy các gân gót này rất yếu vì đã bị đứt do một  lực chấn thương rất nhỏ. Tổn thương đại thể khi mổ đều cho thấy tình trạng thiếu máu và thoái hóa của gân rất rõ ràng. Riêng trường hợp đứt lại 4 tháng sau khi khâu nối trực tiếp cho thấy khả năng lành của gân rất kém, phải chăng là hậu quả của tổn thương do corticoid gây ra?

 

 Cơ chế chấn thương cũng khá rõ, 4 trường hợp do chạy (cơ chế thứ 1), 1trường hợp (nữ) bênh nhân chống chân đứng dậy từ  tư thế ngồi nhón gót (cơ chế thứ 3).

 

 

Về mặt điều trị

Sau chấn thương, bệnh nhân được phẫu thuật sau 1 tuần- 3 tháng

 

Dùng phương pháp kéo dài gân cơ tam đầu theo kiểu  cắt ở chỗ nối gân cơ, đồng thời cho duỗi tối đa bàn chân thì p st được hai đầu gân để khâu nối trực tiếp trong 3 trường hợp. Hai Chng tơi khu bằng hai mũi Kessler, một nữa trong một nữa ngồi, sau đó chúng tôi tăng cường thêm hai bên bằng các mũi chỉ kiểu Krackov để đảm bảo vững chắc mà khơng lm thiếu mu gn. Mục tiu  phối hợp nhiều cch l để đạt được độ vững chắc tối đa, nhờ vậy tất cả các trường hợp ngay trong lc duỗi thụ động bàn chân đến trung tính (0 độ) mà chỗ  khâu nối vẫn  chắc chắn. Đây cũng là cơ sở để tập duỗi sớm bàn chân sau mổ mà không sợ bung mối nối gân.

 

Hai trường hợp cịn lại đánh trượt gân kiểu chữ U hoặc ½ gân để lấp khoảng trống thì khơng cĩ vấn đề gì về căng mối nối. Tuy nhiên để tránh khâu gân trong tư thế chùng qua, làm gân bị kéo dài và do đó cơ tam đầu sẽ yếu mặc dù vẫn lành, kéo căng gân vừa đủ để sau khi khâu xong bàn chân gấp tự nhiên hơn bình thường một chút là vừa (khoảng 20-30 độ) là vừa (quan sát chân bên lành trước mổ).

So sánh hai nhóm  kéo dài cơ tam đầu kiểu V_Y và trượt gân gót,  hai nhóm phục hồi sức cơ như nhau, tuy nhiên tầm độ khớp trong nhóm trượt gân phục hồi sớm hơn.

 

Ngồi ra, tất cả các ca đều được chuyển  gân cơ mác ngắn hoặc gân cơ mác ba khâu vào gân gót để tăng cường thêm độ vững và máu nuôi sau khi đ ko di gn cơ tam đầu hoặc trượt gân. Cch ny vững chắc hơn cc kiểu dng gn làm cầu nối như các tác giả khc, vừa giúp gân mau liền hơn do không mất thời gian để lấp đầy khoảng trống. (5)

 

Về hậu phẫu, chúng tôi làm nẹp bột ngay sau mổ để tiện chăm sóc vết mổ. Hai trường hợp có vấn đề về vết mổ là hai ca đầu tiên, có thể do dùng nhiều chỉ để khâu gân nên gây dị ứng, một trường hợp hoại tử mép da phải khâu thì hai cĩ thể do khơng tạo được nền dưới da tốt.

  Chúng tôi giữ tư thế bàn chân gập tối đa và gối gập 30o khi đặt nẹp và tiếp theo 3 tuần bó bột sau đó để cho mối nối không bị căng ở phía dưới nơi khâu nối và đồng thời chùng cơ bụng chân ở phía trên.  Mục tiêu chống căng  tại mối nối là ưu tiên hàng đầu trên cc bệnh nhân này, mục đích để phịng ngừa tình trạng giảm tưới máu, mà trong cc trường hợp này rất dễ xảy ra do tình trạng thiểu dưỡng trước đó do tim corticoid v trn các gân gót đ bị vim mn tính. Các bước sau đó tương tự các tác giả khác.

Trường hợp bị đứt bán phần tại mối nối sau mổ 5 tháng và phải mổ lại có khả năng do hậu quả của việc siêu âm trị liệu không đúng (tần số và cường độ) làm phá hủy gân mặc dù không đủ bằng chứng.

So với tc giả Eiji Uchiyama, phục hồi tầm độ khớp, sức cơ (khả năng đứng nhón gót hai chân và một chân), trở lại thể thao đều chậm hơn. Tuy nhiên, các trường hợp cuả tác giả trên đều thuận lợi hơn: đến sớm, không có ghi nhận viêm gân gót và không chích corticoid trước đó, đều khâu trực tiếp được do không bị mất gân sau cắt lọc.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1.  Arner O, Lindholm A. (1959) Subcutaneous rupture of the Achilles tendon: A study of 92 cases. Acta Chir Scand.

(Suppl.239):1–5

 

2.  Deiary Kader, Mario Mosconi, Francesco Benazzo, and Nicola Maffulli (2005). Achilles Tendon Rupture. Tendon injuries: basic science and clinical medicine .© Springer-Verlag London Limited: 187- 200

 

3. DiStefano VJ, Nixon JE. (1973) Ruptures of the achilles tendon. J Sports Med. 1(2):34–37.

 

4. Eiji Uchiyama (2007)

 

 

5. Frederick M. Azar and Robert M pickering. Rupture of muscles and tendons.Campbell’ Operative Orthopaedics. Ninth Edition CD online 1999

 

6. Kennedy JC,Willis RB. (1976) The effects of local steroid injections on tendons: a biomechanical and microscopic correlative study. Am J Sports Med. 4(1):11–21.

 

7. McWhorter JW, Francis RS, Heckmann RA. (1991) Influence

of local steroid injections on traumatized tendon properties: a biomechanical and histological study. Am J Sports Med. 19(5):435–439.

 

8. Nguyễn Văn Quang, Chấn thương chi dưới. Y học thể thao, trang

 

9.Riaz J.K. Khan % al (2005):Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials  JBJS

87A:2202-2210.

 

10.Sandra L. Curwin (2005)Rehabilitation After Tendon Injuries. Tendon injuries: basic science and clinical medicine : 242- 266

 

11. Unverferth LJ, Olix ML. (1973) The effect of local steroid injection on tendon. J Sports Med Phys Fitness. 1(4):31–37

 

Share Tweet This Google
Ý kiến bạn đọc: 0 | 9829